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労働保険・社会保険の基礎知識 [2012.03.01]

健康保険の概要


 健康保険とは、会社で働く従業員とその家族が加入する医療保険です。労災保険は業務・通勤災害による負傷や疾病等に保険給付を行いますが、健康保険は、業務外の事由による疾病、負傷もしくは死亡または出産、およびその被扶養者の疾病、負傷、死亡または出産に関して保険給付を業務外の負傷や疾病(私傷病)に保険給付を行います。
 健康保険は、全国健康保険協会が運営する「協会けんぽ」と健康保険組合が運営する「組合健保」とに分かれますが、保険給付の内容は、ほぼ同じです。

【図表72】 健康保険の給付一覧

療養の給付(療養費)
家族療養費
従業員(被保険者)およびその家族(被扶養者)が、病院等に「健康保険被保険者証」を提示して診療や薬剤の支給を受けるものです(現物給付)。
給付を受けるときに、病院窓口等で一部負担金(通常は実際にかかった医療費の3割(ただし、小学校就学前は2割、70歳以上で一定の所得未満は1割)を支払います。
なお、現物給付ができない場合は、後日、保険給付分を現金で受け取ることもできます。これが「療養費」です。
入院時食事療養費
入院時生活療養費
保険外併用療養費
入院したときの食事代、居住費、評価療養(先進医療や治験に係る診療等)、選定療養(特別の病室の提供や時間外診療等)を受けた場合の現物給付です。
なお、被扶養家族には「家族療養費」として給付されます。
訪問看護療養費
家族訪問看護療養費
被保険者やその家族が訪問看護を受ける場合に現物支給されます。
一部負担金は平均的な看護費用の3割で、訪問にかかる交通費やおむつ代は保険の対象外です。
高額療養費
高額介護合算療養費
同一の月に同一の医療機関に支払った自己負担額が一定額を超えた場合、超えた分が「高額療養費」として支給されます。1年間の健康保険と介護保険の自己負担の合算額が限度額を超えると「高額介護合算療養費」が支給されます。
移送費
家族移送費
医師の指示で移送が行われる場合に、それにかかる費用が支給されます。
傷病手当金私傷病により会社を休業し、報酬を受けられないときには、健康保険から「傷病手当金」として1日につき標準報酬日額(通常の報酬の1日分)の3分の2に相当する額が支給されます。
傷病手当金が支給されるのは、連続した3日間の休み(待期)の後の4日目からで、その支給期間は、支給開始日の1年6カ月後までです。
出産手当金
(家族)出産育児一時金
被保険者が、出産のために会社を休業し報酬が受けられない場合は、1日につき標準報酬日額の3分の2に相当する額が出産手当金として支給されます。支給の対象となる期間は、出産日(出産日が予定日後のときは出産予定日)以前42日(多胎妊娠の場合は98日)から出産の日後56日までの間です。
また、被保険者および被扶養者が出産したとき、出産・育児の費用として1児につき390,000円(産科医療補償制度加入医療機関での出産は420,000円)が、出産育児一時金(家族出産育児一時金)として支給されます。
埋葬料(埋葬費)
家族埋葬料
被保険者または被扶養家族が死亡した場合には、埋葬料または家族埋葬料として1人につき50,000円が支給されます。遺族がいない場合は、埋葬を行った人に50,000円の範囲内で埋葬にかかった費用が支給されます(埋葬費)。

 

深瀬勝範(ふかせ・かつのり)Profile
社会保険労務士
1962年神奈川県生まれ。一橋大学社会学部卒業後、大手電機メーカー、金融機関系コンサルティング会社、大手情報サービス会社を経て、2001年より現職。営利企業、社会福祉法人、学校法人等を対象に人事制度の設計、事業計画の策定等のコンサルティングを実施中。


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